河南省行政检查文书格式范本
（2025年版）
河南省司法厅
2025年9月
说 明
一、行政检查文书填写要合法规范、客观全面、准确完整。行政执法主体名称应当使用全称或者规范简称。引用法律、法规、规章时应当准确无误。
二、行政检查文书应当规范连续编号，清晰、准确记录行政执法主体、文种、年份、顺序号等信息，确保行政检查文书的唯一性和可追溯性，便于后续精准统计行政检查数据。
三、《行政检查审批表》《行政检查通知书》《行政检查情况记录表》是行政检查过程中的必备文书，其他文书根据实际情况选用。
四、多个行政执法主体联合实施行政检查的，应当在《行政检查通知书》落款处分别写明各行政执法主体名称，加盖印章并注明日期。
五、《现场检查（勘验）笔录》《电子数据提取笔录》《询问笔录》应当在记录完成后当场交由被检查（勘验）人（单位现场负责人）、被询问人审阅，或者由行政执法人员向其宣读。笔录内容核对无误的，由被检查（勘验）人（单位现场负责人）、被询问人在笔录结尾部分签写确认意见，并逐页签名或者盖章。笔录内容有修改的，被检查（勘验）人（单位现场负责人）、被询问人应当在修改处签名、盖章或者捺指印确认。被检查（勘验）人（单位现场负责人）、被询问人拒不配合的，行政执法人员应当注明有关情况。见证人到场见证的，由见证人签名或者盖章。
六、需要送达被检查人的文书，应当一式多份，送达被检查人一份，行政执法主体留存一份，其他份数根据实际需要确定。
七、行政检查文书送达时，由受送达人在文书末尾签名或者盖章。经受送达人同意，行政执法主体可以采用传真、电子邮件、微信、短信等方式送达有关文书。
八、本格式范本所附注意事项，是对行政执法人员填写和适用文书的指导。
九、本格式范本适用于对被检查人产生实际负担的行政检查，包括现场入企行政检查和视频连线等需要被检查人予以配合的非现场检查。数据监测等对被检查人生产经营活动不产生直接影响的行政检查，可不适用本格式范本。
十、本格式范本主要适用于对企业的行政检查，对其他被检查人的行政检查，可参照使用。各地各部门可以在本格式范本的基础上，结合工作实际作进一步丰富完善。
十一、各地各部门已经制定（使用）的行政检查文书，在包含本格式范本关键要素且不相抵触的情况下，可以继续使用。
十二、行政检查的立卷归档工作参照《河南省行政执法案卷立卷规范》执行。
十三、加快行政执法信息化建设，建立健全基于互联网、电子认证、电子签章等的行政检查全过程数据化记录工作机制。
目 录
TOC \o "1-1" \h \u HYPERLINK \l _Toc2031333674 1. 行政检查案卷封面 6
HYPERLINK \l _Toc52947264 2. 行政检查案卷目录 8
HYPERLINK \l _Toc452019171 3. 行政检查审批表 10
HYPERLINK \l _Toc771715526 4. 行政检查通知书 12
HYPERLINK \l _Toc2083820752 5. 回避申请决定书 16
HYPERLINK \l _Toc670243349 6. 抽样（采样）通知书 18
HYPERLINK \l _Toc371504876 7. 抽样取证物品清单 19
HYPERLINK \l _Toc1575773535 8. 采样记录表 20
HYPERLINK \l _Toc803267178 9. 现场检查（勘验）笔录 21
HYPERLINK \l _Toc2096506706 10. 现场勘验图 24
HYPERLINK \l _Toc1600558168 11. 现场勘验影像资料 25
HYPERLINK \l _Toc737083671 12. 询问笔录 26
HYPERLINK \l _Toc1078853876 13. 电子数据提取笔录 30
HYPERLINK \l _Toc55615226 14. 行政检查情况记录表 32
HYPERLINK \l _Toc115610830 15. 行政检查结果告知书 34
HYPERLINK \l _Toc2060599416 16. 责令（限期）改正通知书 37
HYPERLINK \l _Toc1866979380 17. 整改复查意见书 39
HYPERLINK \l _Toc320132038 18. 卷内备考表 41
1.行政检查案卷封面
行政执法主体名称 | |||
年度行政检查案卷 | |||
案件编号 | |||
检查事项 | |||
被检查人 | 被检查人名称： 统一社会信用代码： | ||
检查结果 及处理情况 | |||
承办机构 | 承 办 人 | ||
批准日期 | 年 月 日 | 结案日期 | 年 月 日 |
归 档 人 | 归档日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 归 档 号 | ||
本案共 卷 页 第 卷 | |||
注意事项：
1.原则上一企一案卷。批量开展行政检查的，案卷材料较少的，也可视情况分类合并立卷归档。行政许可、行政处罚、行政强制等过程中实施的行政检查，有关材料直接归入相应案卷，不再单独立卷。
2.“承办机构”指行政执法主体中具体实施本次行政检查的执法机构。
3.“批准日期”指行政检查审批表上行政执法主体负责人批准的日期。
4.“结案日期”为行政检查案件办结日期。检查通过的，一般为告知被检查人检查结果之日；检查不通过，需要整改的，一般为告知被检查人整改复查意见之日。
5.“归档日期”指向档案室或者档案管理人员移交案卷的日期。
6.“保管期限”按照《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》确定。
7.发现违法行为需要立案查处的，按规定转入行政处罚程序，有关材料归入行政处罚案卷。
2.行政检查案卷目录
序号 | 文号 | 文书 （材料）名称 | 日期 | 页码 | 备注 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
13 | |||||
14 | |||||
15 | |||||
16 | |||||
... |
注意事项：
1.序号使用阿拉伯数字填写。
2.卷内文件有文号的，应当填入文号。
3.写明该文件的制作、收集日期。填写时可省略“年”“月”“日”字，以 8 位数字表示，其中前 4 位表示年，中间 2 位表示月，后 2 位表示日，月日不足两位的，前面补“0”，例如20250711。
4.每份文件应写明在整个案卷中的起止页号。以阿拉伯数字逐页编写页号，空白页不编写页号。
5.“备注”用于说明卷内文件变化以及需要注释说明的其他情况。
3.行政检查审批表
（仅用于内部审批）
被检查人基本情况 | ☐法人或非法人组织 | 名称 | 法定代表人（负责人） | ||
地址 | 联系电话 | ||||
统一社会信用代码 | |||||
☐个体工商户 | 字号名称 | 经营者姓名 | |||
证件类型 | 证件号码 | ||||
地址 | 联系电话 | ||||
统一社会信用代码 | |||||
任务来源 | ☐日常检查 ☐专项检查 | ||||
☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 （可多选，选择其他时要补充说明来源） | |||||
检查事项 | |||||
检查时间 | |||||
检查地点 | |||||
检查方式 | ☐现场检查： ☐非现场检查： | ||||
检查频次 | ☐年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。 ☐本次行政检查不受年度检查频次上限限制。 | ||||
检查人员 | 执法人员： 姓 名 、 姓 名 共 人 执法辅助人员： 姓 名 、 姓 名 共 人 | ||||
承办机构负责人审批意见 | 负责人：签 名 年 月 日 | ||||
行政执法主体负责人审批 意见 | 负责人：签 名 年 月 日 | ||||
注意事项：
1.凡检查必审批。原则上一事一批，高频、量大的可以批量审批，但应当在审批时附详细清单；原则上应当事前审批，情况紧急、需要当场实施的，应当及时报告并补办手续。
2.检查事项根据实际情况填写。对检查事项有编码的，也可以只填写编码。
3.检查方式主要分为现场检查和非现场检查。现场检查方式包括查阅复制资料、询问、抽样（采样）、现场检查（勘验）等；非现场检查方式包括视频连线等。
4.根据投诉举报、转办交办、数据监测等线索确需实施行政检查，或者应被检查人申请实施行政检查的，不受年度检查频次上限限制，检查频次一栏可不填写具体内容。
5.检查人员数量要填写是否有执法辅助人员等，以及具体人数。
6.行政检查审批表由主要负责人或者分管负责人批准，不得仅由内设机构负责人批准。法律、法规或者规章规定应当由上级行政机关批准的，依照其规定。
7.严禁变相检查，不得以观摩、督导、指导、考察、调研、服务等名义行检查之实。专项整治、行业日常管理、隐患排摸等只是检查的发起事由不同,也要履行审批程序。
4.行政检查通知书
（文号）
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
根据 （法律依据名称） ，决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：
一、行政执法人员及执法辅助人员信息
姓名： 执法证号：
姓名： 执法证号：
执法辅助人员：
二、行政检查时间及地点
时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
地点：
三、行政检查法律依据
具体到法律条、款、项、目及内容
四、行政检查内容及方式
（行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明）
请提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。
（一）材料、物品清单： 。
（二）到场配合行政检查的人员： 。
（三）其他： 。
五、行政检查频次
☐本次检查系 ☐日常检查 ☐专项检查，年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。
☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。
六、权利告知
（一）如你单位发现存在行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。
（二）如你单位认为行政执法人员与检查工作有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法，可以申请回避。是否同意回避的决定将在 日内作出并告知你单位，回避申请审查期间不停止行政检查。
（三）你单位有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法获得救济。
（四）其他 。
行政执法主体联系人：
行政执法主体联系电话：
行政执法主体地址：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名或者盖章 年 月 日
送达方式：
送达地址：
涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”
严禁逐利检查，不得接受被检查企业的任何馈赠、报酬、福利待遇，不得参加被检查企业提供的宴请、娱乐、旅游等活动，不得由被检查企业支付消费开支或者将检查费用转嫁给企业，不得强制企业接受指定的中介机构提供服务。
严禁干扰企业正常生产经营，不得刻意要求法定代表人到场。
严禁任性处罚企业，不得乱查封、乱扣押、乱冻结、动辄责令停产停业。
严禁下达检查指标，不得将考核考评、预算项目绩效与检查频次、罚款数额挂钩。
严禁变相检查，不得以观摩、督导、考察等名义行检查之实。
注意事项：
1.凡检查必通知。实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头通知，并及时向行政执法主体负责人报告和补办手续。
2.行政检查的法律依据，可与已公开的行政执法事项目录等配合填写，以简化文书填写内容。
3.行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。
4.通知书最后一页印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”。
（文号）
申请人： 统一社会信用代码：
联系人： 联系电话：
地 址：
被申请人： 执法证号：
申请人于 年 月 日以 为由，申请（被申请人） 回避实施（《行政检查通知书》文号）行政检查。
□经审查，符合 规定的回避情形，同意申请人的回避申请，并将被申请人更换为 ，执法证号 。
□经审查，不符合 规定的回避情形，驳回申请人的回避申请。
如对本决定不服，可以依法申请救济。
行政执法主体联系人：
行政执法主体联系电话：
行政执法主体地址：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名或者盖章 年 月 日
送达方式：
送达地址：
注意事项：
1.同意或者驳回回避申请的决定，可以口头告知并作记录，但被检查人要求书面送达的，应当书面送达。
6.抽样（采样）通知书
（文号）
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
根据（法律依据名称），现决定对你单位的 等进行抽样（采样）。（附抽样物品清单、采样记录表）
☐附件：抽样取证物品清单
☐附件：采样记录表
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
执法辅助人员：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 年 月 日
送达方式：
7.抽样取证物品清单
序号 | 名称 | 数量 | 规格 | 型号 | 批号 | 备注 |
被检查人：被检查人（单位现场负责人）签名或者盖章 年 月 日
见证人（可选）： 签名或盖章 年 月 日
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
8.采样记录表
采样名称 | |
采样地点 | |
采样方法 | |
采样时间 | |
采样目的 | |
采样设备或仪器名称 | |
采样样品编号 | |
采样样品份数 | |
被采样物品或者场所状况 | |
备注 |
被检查人：被检查人（单位现场负责人）签名或者盖章 年 月 日
见证人（可选）： 签名或盖章 年 月 日
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
注意事项：
1.抽样（采样）的相关要素，由行政执法主体根据行政检查实际需要确定。
2.行政执法人员可以在专业技术人员帮助下完成抽样（采样）。
3.抽样（采样）需要支付费用的，应当按照规定支付费用。
9.现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
检查（勘验）地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被检查（勘验）人基本情况
被检查（勘验）人名称：
统一社会信用代码：
通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务等信息）
二、见证人基本情况（可选）
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 联系电话：
三、告知事项
行政执法人员：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。
被检查（勘验）人： □已确认/□不确认
行政执法人员：现依法就（被检查人、具体事由）进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）
四、现场检查（勘验）情况
如实记录检查或者勘验经过、查明的事实等情况，可附照片、勘验图等，被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认。
五、陈述申辩情况
□无
□有 （如实记录陈述申辩情况）
被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
行政执法人员：以上是本次检查（勘验）记录，核对无误后请签名或者盖章。
被检查（勘验）人：被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。签名或盖章（拒绝签注的，行政执法人员应当注明有关情况） 年 月 日
见证人（可选）：签名或者盖章 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
勘验图 | |
绘制内容说明：（勘验图所要反映的事实、证明的事项等，文字描述应当客观、准确。） | |
绘制人： | 绘制日期： 年 月 日 |
被检查人： 年 月 日 | |
见证人（可选）： 年 月 日 | |
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日 行政执法人员： 执法证号： 年 月 日 | |
备注： | |
11.现场勘验影像资料
影像资料 （照片或者光盘等） | |
拍摄内容说明：（影像资料所要反映的事实、证明的事项等，文字描述应当客观、准确。） | |
拍摄人： | 拍摄地点： |
拍摄时间： 年 月 日 时 分 | |
被检查人： 年 月 日 | |
见证人（可选）： 年 月 日 | |
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日 行政执法人员： 执法证号： 年 月 日 | |
备注： | |
注意事项：
1.现场检查（勘验）过程同步音像记录的，相关音像资料应当一并归档。
2.现场检查（勘验）不得刻意要求企业法定代表人或者主要负责人到场。
3.现场检查（勘验）笔录完成后页面有空白的，应当注明“以下空白”。
4.现场勘验图（影像资料）既可以作为现场检查（勘验）笔录的附件，也可以单独作为文书使用。
12.询问笔录
询问时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
询问地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被询问人基本情况
姓 名： 性 别：
联系电话： 出生年月：
证件类型： 证件号码：
工作单位及职务：
与被检查人关系：□法定代表人 □负责人 □经营者
□工作人员 □其他
二、见证人基本情况（可选）
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 联系电话：
二、告知事项
行政执法人员：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。
被询问人： □已确认/□不确认
行政执法人员：现依法就（被检查人、具体事由）有关情况进行询问，请如实回答问题。如不如实回答问题，将承担相应法律后果。您有权进行陈述和申辩。
三、询问内容
行政执法人员：
被询问人：
被询问人应当逐页签名确认
行政执法人员：以上是本次询问情况记录，核对无误后请签名或者盖章确认。
被询问人：被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。签名或者盖章（拒绝签注或签名的，行政执法人员应当注明有关情况） 年 月 日
见证人（可选）：签名或者盖章 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
注意事项：
1.询问应当个别进行，询问内容应当与检查内容有关。询问记录应当客观、准确，不得使用主观臆断的语言。不得使用利诱、欺诈、胁迫、暴力等手段。
2.询问调查笔录应当当场交被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。询问笔录若有修改，修改处须有被询问人的签名、盖章或者捺指印。
3.被询问人拒绝签名的，行政执法人员应当在笔录中注明有关情况。见证人到场见证的，由见证人签名或者盖章。
13.电子数据提取笔录
提取时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
提取地点：
提取人：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被检查人基本情况
被检查人名称：
统一社会信用代码：
通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）
二、见证人基本情况（可选）
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 联系电话：
三、提取笔录
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
电子数据的完整性校验值：
被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
行政执法人员：以上是本次电子数据提取情况记录，核对无误后请签名或者盖章。
被检查人：被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。签名或盖章（拒绝签注或签名的，行政执法人员应当注明有关情况） 年 月 日
提取人： 年 月 日
见证人（可选）： 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
注意事项：
1.提取人应当是执法人员或者行政执法机关指派或者聘请的具有专门知识的人员。
2.电子数据原始存储介质名称及状态，应当列明相关存储介质的名称、存放地点、信号开闭状况及是否采取强制措施等情况。
3.提取方法和过程，应当列明提取的方法、过程、提取后电子数据的存储介质名称等内容。
4.提取的电子数据内容，应当列明提取电子数据的名称、类别、文件格式等内容。
5.电子数据的完整性校验值，应当根据技术要求，结合案件情况填写。
6.数据提取笔录完成后页面有空白的，应当注明“以下空白”。
14.行政检查情况记录表
被检查人基本情况 | ☐法人或非法人组织 | 名称 | 法定代表人（负责人） | ||
地址 | 联系电话 | ||||
统一社会信用代码 | |||||
☐个体工商户 | 字号名称 | 经营者姓名 | |||
证件类型 | 证件号码 | ||||
地址 | 联系电话 | ||||
统一社会信用代码 | |||||
行政执法人员情况 | 姓名 | 执法证号 | |||
姓名 | 执法证号 | ||||
检查时间 | 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分） | ||||
检查地点 | |||||
检查情况 | （此处仅记录检查事实情况，建议以条目化形式规范填写内容） 被检查人： 签名或者盖章 年 月 日 见证人（可选）：签名或者盖章 年 月 日 行政执法人员： 年 月 日 行政执法人员： 年 月 日 | ||||
结果告知 | ☐通过行政检查 ☐未通过行政检查 ☐其他 | ||||
注意事项：
1.检查情况主要填写检查事项、标准、方式、内容和存在的问题等。建议各地各部门以条目化形式规范填写内容，尽可能采用勾选框等方式，快速、便捷、准确记录检查情况，以减轻行政执法人员负担，同时使被检查人清晰知晓检查情况。
2.检查结果能当场告知的，应当当场告知。不能当场告知的，应当及时告知。实施行政检查时，要加强指导服务。
3.通过信息平台统一公示检查结果的，应当在检查时告知被检查人查询途径。
15.行政检查结果告知书
（文号）
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
我单位于 年 月 日按照（《行政检查通知书》文号）对你单位实施了行政检查，现将检查结果告知你单位：
□通过行政检查。（可视情况增加行政指导、风险提醒等相关内容，指导企业强化事前风险预防，做到执法与服务相统一。）
□未通过行政检查，你单位违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，存在以下问题：
。
特此告知。
行政执法主体联系人：
行政执法主体联系电话：
行政执法主体地址：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名或者盖章 年 月 日
送达方式：
送达地址：
注意事项：
1.能够通过行政检查情况记录表当场告知被检查人检查结果的，不必另行制作行政检查结果告知书；不能当场告知的，可以通过制作行政检查结果告知书、责令（限期）改正通知书等方式，将检查结果及时告知被检查人。
2.通过行政检查的，可以视情况在行政检查结果告知书中增加行政指导、风险提醒等相关内容，指导企业强化风险预防，做到执法与服务相统一。
3.未通过行政检查的，行政检查结果告知书中应当指出存在的具体问题，并按规定责令被检查人进行改正；也可以直接作出责令（限期）改正通知书，告知被检查人存在的问题并明确整改要求。需要立案查处的，按规定转入行政处罚程序。
16.责令（限期）改正通知书
（文号）
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
我单位实施（《行政检查通知书》文号）行政检查中，发现你（单位）存在下列违法事实： ，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）：
□立即改正违法行为。
□在 年 月 日前改正违法行为。
改正内容和要求如下： 。（逾期不改正或者拒不改正的，依据 的规定， 。）
你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
提交行政复议申请书的互联网渠道（可选）： 。
行政执法主体联系人：
行政执法主体联系电话：
行政执法主体地址：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名或者盖章 年 月 日
送达方式：
送达地址：
注意事项：
1.责令限期改正违法行为的时限应当明确。责令改正的内容和要求应当是针对被检查人违法行为提出的具体整改意见，不能笼统写为“责令改正违法行为”。法律、法规、规章对逾期不改正、拒不改正的法律责任有规定的，应当告知被检查人。
2.法律、法规、规章规定对违法行为应当进行行政处罚的，不能以责令改正代替行政处罚，应当按规定转入行政处罚程序。
3.属于行政复议前置法定情形的，行政执法部门对救济途径的告知内容做相应调整。
4.依据行政复议法规定，通过互联网渠道送达行政行为决定书的，应当同时提供提交行政复议申请书的互联网渠道。
17.整改复查意见书
（文号）
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《责令（限期）改正通知书》（文号），经对你（单位）整改情况进行复查：
□你（单位）已经按照要求整改完毕。
□你（单位）未按照要求整改，提出以下意见：
行政执法主体联系人：
行政执法主体联系电话：
行政执法主体地址：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人： 签名或者盖章 年 月 日
送达方式：
送达地址：
注意事项：
1.被检查人未按要求整改的，执法人员应该指出存在的问题，并提出相应意见。
2.复查中，可以采取拍照、录像等方式进行记录，作为复查意见书的附件。
18.卷内备考表
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立 卷 人： 检 查 人： 立卷时间： |
注意事项：
1.本卷情况说明，写明有无缺损、修改、补充、部分灭失等情况。立卷后发生的或者发现的问题由有关的档案管理人员填写并签名、标注时间。
2.立卷人，由整理装订案卷的工作人员签名，一般指办案人员，也可以是负责档案工作的人员。
3.检查人，由负责检查案卷质量的审核人员签名。
4.立卷时间，指完成档案立卷工作的日期。