民政局：

经我单位研究决定，设置一所养老机构，该养老机构备案信息如下：

名称： 固定电话：

地址：

法人登记机关： 登记号码：

法定代表人： 身份号码：

服务范围：

服务场所性质：自有产权证明或租赁合同（复印件）

设施面积： 建筑面积： 占地面积：

床位数量（按建筑面积30㎡/1张标准计算）：

管理服务人员数：

食品经营许可证明（复印件）

消防安全验收合格意见或备案证明（复印件）

请予以备案。

联系人： 联系电话： 邮箱：

备案单位：（章）

年 月 日