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方城县医疗保障局权责清单
来源：时间：2022-09-27
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附件1

方城县医保局权责清单目录
（共15项）
序号职权名称职权类别
一、行政许可（0项）
二、行政处罚（2项）
1对欺诈骗取医疗保障基金行为的处罚行政处罚
2用人单位不办理医疗保险登记行为的处罚行政处罚
三、行政强制(1项）
1封存与社会保险（医疗保障）基金收支、管理和投资运营相关的资料行政强制
四、行政征收（0项）
五、行政给付（1项）
1医疗保险、生育保险待遇支付行政给付
六、行政检查（3项）
1对医疗保障基金使用情况进行监督检查行政检查
2社会保险（医疗保障）稽核行政检查
3用人单位办理社会保险（医疗保障）登记行为的监督检查行政检查
七、行政确认（2项）
1缴费单位应缴的社会保险（医疗保障）费数额核定行政确认
2低保、特困等困难群众医疗救助行政确认
八、行政裁决（0项）
九、行政奖励（1项）
1对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励行政奖励
十、其他职权（5项）
1医疗保障登记其他职权
2基本医疗保险参保职工纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病的鉴定其他职权
3选择县直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，并签订服务协议其他职权
4公立医疗机构提供的基本医疗服务价格项目及医疗服务设施收费标准审批其他职权
5医保门诊重症慢性病鉴定其他职权
附件3





方城县医疗保障局保留的权责清单
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
1对欺诈骗取医疗保障基金行为的处罚《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十八条：“任何单位、个人揶用社会保险基金的，追回被揶用的社会保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入社会保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”行政处罚立案1.立案责任：对检查中发现、接到举报投诉用人单位和个人存在医疗保障违法行为的案件予以审查，决定是否立案。承诺时限15个工作日，特殊情况下可以延长15个工作日。基金监管股
调查2.调查责任：对立案的案件，案件承办人员及时、全面、客观、公正地调查收集与案件有关的证据，查明事实，必要时可进入场所检查，要求提供相关文件资料。与当事人有直接利害关系的应当回避；执法人员不得少于两人；调查取证时应出示执法证件；制作调查笔录。
告知3.告知责任：在作出行政处罚决定前，制作行政处罚告知书，告知当事人拟作出处罚决定的事实、理由、依据、处罚内容，以及当事人享有的陈述权、申辩权和听证权。
审查4.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。法规和规划股
决定5.决定责任：依法需要给予行政处罚的，应制作《行政处罚决定书》，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。基金监管股
送达6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机构应在7日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。
执行7.执行责任：监督当事人在决定的期限内（15日内）履行生效的行政处罚决定。当事人在法定期限内没有申请行政复议或提起行政诉讼、又拒不履行的，可申请人民法院强制执行。

8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
2用人单位不办理医疗保险登记行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。行政处罚立案1.立案责任：对检查中发现、接到举报投诉用人单位和个人存在医疗保障违法行为的案件予以审查，决定是否立案。承诺时限15个工作日，特殊情况下可以延长15个工作日。基金监管股
调查2.调查责任：对立案的案件，案件承办人员及时、全面、客观、公正地调查收集与案件有关的证据，查明事实，必要时可进入劳动场所检查，要求提供相关文件资料。与当事人有直接利害关系的应当回避；执法人员不得少于两人；调查取证时应出示执法证件；制作调查笔录。
告知3.告知责任：在作出行政处罚决定前，制作行政处罚告知书，告知当事人拟作出处罚决定的事实、理由、依据、处罚内容，以及当事人享有的陈诉权、申辩权和听证权。
审查4.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。法规和规划股
决定5.决定责任：依法需要给予行政处罚的，应制作《行政处罚决定书》，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。基金监管股
送达6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机构应在7日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。
执行7.执行责任：监督当事人在决定的期限内（15日内）履行生效的行政处罚决定。当事人在法定期限内没有申请行政复议或提起行政诉讼、又拒不履行的，可申请人民法院强制执行。

8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
3封存与社会保险（医疗保障）基金收支、管理和投资运营相关的资料《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第二款：“社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”行政强制决定1.决定责任：实施前必须向行政机关负责人报告并经批准，作出行政强制措施决定。情况紧急，需要当场实施行政强制措施的，行政执法人员应当在24小时内向行政机关负责人报告，并补办批准手续。行政机关负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。基金监管股
执行2.执行责任：由两名以上行政执法人员出示执法身份证件；通知当事人到场；当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径；听取当事人的陈述和申辩；制作现场笔录；现场笔录由当事人和行政执法人员签名或者盖章，当事人拒绝的，在笔录中予以注明；当事人不到场的，邀请见证人到场，由见证人和行政执法人员在现场笔录上签名或者盖章。制作并当场送达查封、扣押决定书和清单。
处理3.处理责任：行政机关采取行政强制措施后，应当及时查清事实，经行政机关负责人批准在法定期限内作出处理决定。违法行为涉嫌犯罪应当移送司法机关的，依法移送。
事后监管4.事后监管责任：依法依规开展后续监督管理。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任处室
4医疗保险、生育保险待遇支付《中华人民共和国社会保险法》第二条“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”第五十四条“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。” 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）　“一、基本原则和目标（二）主要目标。2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。” 行政给付受理1.受理责任：告知报送材料；一次性告知补正材料；依据有关政策规定受理或不予受理（不予受理的应当告知理由）待遇保障股
审查2.审查责任：对报送材料进行初审和复核，根据需要征求有关专家意见。
决定3.决定责任：作出同意或者不同意决定（不同意的告知理由），按时办结，依规告知。
事后监管4.事后监管责任：负责保存参保人员享受外转待遇情况的记录；依法对外转诊费用支付情况进行监督检查；依法为用人单位和个人信息保密，不得以任何形式泄露。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
5对医疗保障基金使用情况进行监督检查《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”行政检查制定方案1.决定责任：应当依照法律、法规、规章和本级人民政府、社会保险行政部门规定的监管监察职责，根据监管监察权限、行政执法人员数量、对社会保险基金的收支和管理情况，制定年度监管执法工作计划；监管执法工作计划应当报本级人民政府批准后实施，并报医疗保险行政部门备案。基金监管股
现场检查2.现场检查责任：按照年度监管执法工作计划、现场检查方案，对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。
情况处置3.处置责任：在监督检查中，被查单位和个人存在违法违规行为的，应当依法作出处理。
持续监管4.持续监管责任：依法督促存在违法违规行为的经营单位和个人限期改正。对逾期未整改、治理或者整改、治理不合格的单位，应当依法给予行政处罚，并依法采取相关行政强制措施。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
6社会保险（医疗保障）稽核《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）第三条：“县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。”行政检查制定方案决定责任：依照法律、法规、规章和本级人民政府、县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作实际情况，制定年度医疗保障稽核执法工作计划。基金监管股
现场检查现场检查责任：按照年度医疗保险经办机构的稽核部门具体承办医疗保险稽核工作进行监督检查。
情况处置处置责任：在监督检查中，发现医药机构存在违法违规行为的，应当依法作出处理。
持续监管4.持续监管责任：依法督促存在违法违规行为的经营单位和个人限期改正。对逾期未整改、治理或者整改、治理不合格的单位，应当依法给予行政处罚，并依法采取相关行政强制措施。

5. 其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
7用人单位办理社会保险（医疗保障）登记行为的监督检查《中华人民共和国社会保险法》第七十七条：“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查，社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。行政检查制定方案1.决定责任：应当依照法律法规制定检查方案。基金监管股
现场检查2.现场检查责任：应当按照检查方案进行检查。
情况处置3.处置责任：在监督检查中，发现用人单位和个人存在违法违规行为的，应当依法做出处理。
持续监管4.持续监管责任：依法监督存在违法违规行为的用人单位和个人，限期改正，对逾期未改的用人单位和个人应当依法给予行政处罚。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
8缴费单位应缴的社会保险（医疗保障）费数额核定《中华人民共和国社会保险法》第五十七条“用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。” 第五十八条“用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。”第六十条第一款：“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。”行政确认宣传做好政策宣传，督促单位（个人）参保待遇保障股
受理医疗保险登记
审查对单位（个人）信息进行审核
决定按规定办理单位（个人）参保、变更、注销等工作事项
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
9低保、特困等困难群众医疗救助《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第五章第三十条：“申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府民政部门直接办理。”（机构改革后，医疗救助职能由民政部划转至医保局） 《社会救助暂行办法》 第三十一条：“县级以上人民政府应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。”行政确认申请申请：申请人通过政务服务网、移动端和实体大厅进行事项的申请，提交有关申请材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。待遇保障股
受理受理：工作人员通过窗口或南阳政务服务网接收申报材料，所交材料不齐全或不符合法定要求的，签发《一次性告知书》。如所交材料存在可以当场更正的错误，申请人可当场更正。如所交材料齐全，应当场做出是否受理决定，并签发《受理通知书》或《不予受理通知书》。
审查审查：在受理申报材料后，由办理科室对内容进行审查。如有必要，启动特殊环节进行辅助审查。
决定决定：在办理科室审查完成后，实施部门应在承诺时限内作出是否同意申请事项的决定。作出准予审批（办理）决定的，签发审批办理结果；作出不予审批（办理）决定的，签发《不予审批（办理）告知单》。
送达送达：实施机关作出决定当日应通知申请人，及时向申请人颁发、送达审批服务事项办理
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
10对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励《国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）第三条：“统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。”《南阳市医疗保障局　南阳市财政局关于印发<河南省医疗保障局 河南省财政厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则>（试行）的通知》的通知（宛医保〔2019〕60号）行政奖励申报1.凡符合奖励条件的，由案件承办单位在举报案件办结后10个工作日内提出拟给予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，提交医疗保障行政部门负责人批准，制作并发送《欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励通知书》，通知愿意得到举报奖励的举报人办理领取奖励基金手续。基金监管股
复核2.经案件承办单位主管局长签字，附案件相关材料，交由基金监管股在10个工作日内核实。
审批3.核实后报请主管基金监管工作的局领导审批。
发放4.承办的案件，由基金监管股制作财务领款凭证，承办单位签字后领取奖励资金。案件承办单位依据《奖励决定书》及时将奖金发放到举报人。
存档5.《社会保险基金举报案件奖金支付汇总表》、《社会保险基金监督举报奖励案件登记表》、《举报奖励申请表》连同举报案件原始材料，由基金监管股存档，保密管理。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
11医疗保障登记 《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。其他职权受理1、受理责任：公示应当由参保人员提交的材料；一次性告知参保人员补正材料；依法受理或不予受理，不予受理的告知理由。待遇保障股
审核2、审核责任：按照《社会保险法》第二十九条规定，进行审核。
录入3、录入责任：将审核通过人员医疗审批信息按规定录入医保软件。

4、其它法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
12基本医疗保险参保职工纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病的鉴定 《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）第十一条：“妥善解决少数患者个人负担较重的问题，…可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。”《河南省省直职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》（豫劳社医疗〔2001〕13号）第四条：“省医保中心组织专家，定期对提出申请的参保人员进行鉴定。经鉴定同时符合所列全部条件的，…参保人员因认定的病种或治疗项目所发生的门诊医疗费用，在规定的期限内主要由统筹基金支付。” 《关于印发<南阳市基本医疗保险门诊规定病种定点医院鉴定服务暂行办法>的通知》（宛医保〔2018〕34号）“为进一步落实“放管服”精神，更好服务参保群众，经研究并报市局同意，决定将门诊规定病种鉴定工作由定点医院承担。”其他职权受理1、受理责任：申请人申报重症慢性病申请材料。依法受理或不予受理，不予受理的依法告知理由。待遇保障股
审核2、审核责任：按照《社会保险法》第二十六条规定和《南阳市城镇职工基本医疗保险重病慢性病管理暂行办法》，进行审核。
鉴定3、鉴定责任：选指定定点医院组织体检鉴定；二次撛选专家进行材料复查社会保险机构鉴定。公布鉴定结果。
录入4、录入责任：将鉴定通过人员医疗待遇信息按规定录入医保软件。

5、其它法律法规规章文件规定应履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
13选择县直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，并签订服务协议 《中华人民共和国社会保险法》第三十一条：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”《河南省省直职工基本医疗保险定点医药机构协议管理办法 (试行)》（豫人社医疗〔2016〕8 号）第十四条第三款：“省医保经办机构根据评估结果，与医药机构平等沟通、协商谈判，根据 “公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择出服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构作为拟签订服务协议的医药机构。”《关于对我市两定医药机构分级管理的通知》（宛医保〔2018〕41号）“自2018年9月1日起，对我市医保定点资格的审核确定和监管责任实行属地化分级负责制。设在县（区）的两定医药机构由县（区）医保经办机构负责； 各县区按相关文件规定对定点医疗机构实行互认制度，中心城区内对两定机构实行定点互认，协议管理。”其他职权受理1.受理责任：公示依法应当提交的材料，一次性告知补正材料，依法受理或者不受理，不予受理的依法告知理由。医药管理股
审核2.审查责任：对申请人提供的材料进行审查；提出审查意见。需要现场核查的，组织专家现场核查，并书面告知申请人；根据需要征求有关部门意见，提出初审意见。
签订3.决定责任：作出是否定点的决定，按时办结，法定告知；对于未定点的，书面告知申请人，并说明理由。

6.其它法律法规规章文件规定应当履行的责任。
序号 项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任股室
14公立医疗机构提供的基本医疗服务价格项目及医疗服务设施收费标准审批 《中华人民共和国价格法》第二十条：“国务院价格主管部门和其他有关部门，按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定政府指导价、政府定价；其中重要的商品和服务价格的政府指导价、政府定价，应当按照规定经国务院批准。省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。”其他职权受理1.受理责任：审核报送的规定材料，决定受理或不予受理：不予受理的，依法告知理由。医药管理股
业务科办理2.对委托方报送材料进一步整理审核并拟定工作方案，向主管领导汇报。
成本监审3.提交成本监审机构进行定调价项目成本核算，出具成本监审报告。
定调价审定4.根据成本监审报告并综合各方面意见提出定调价方案报主管局长审查、研究审定。
相关部门签发文件5.拟定文件与市相关部门联系会签、发文。
需省审批事项6.积极主动协助委托方办理。
序号项目名称实施依据职权类别办理环节责任事项责任处室
15医保门诊重症慢性病鉴定《关于推进新发展格局下河南县域经济高质量发展的若干意见（试行）》（豫发[2021]23号）其他职权受理受理责任：申请人向卫健部门（定点医院）申报重症慢性病申请材料。依法受理或不予受理，不予受理的依法告知理由。
鉴定鉴定责任：由卫健部门（定点医院）组织体检鉴定,二次遴选专家进行材料复查,公布鉴定结果。
审核审核责任：按照《社会保险法》第二十六条规定和《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》（宛人社[2016]7号），进行审核。待遇保障股
录入录入责任：将鉴定通过人员医疗待遇信息按规定录入医保软件。待遇保障股

其它法律法规规章文件规定应履行的责任。
服务电话：67256768、67233523 投诉机构: 局机关办公室 投诉电话： 67256989
受理地点： 方城县便民服务中心五楼、七楼医疗保障局


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